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Publikationen

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Thromboseprophylaxe wurde vergessen
CIRS Fallbeschreibung
Meldekreis
Oberwaid
Beschreibung des Ereignisses
Ein Patient hat heute morgen berichtet, dass er gestern Abend keine Clexane bekommen habe.
Mögliche Massnahmen, um einen ähnlichen Zwischenfall in Zukunft zu verhindern
- Rückmeldungen an die Kollegen zur Verbesserung
Einschätzung des Schweregrads
I, leicht, keine Maßnahme notwendig
Menschlicher Fehler
Unaufmerksamkeit
Organisation / Kommunikation
Anderes organisatorisches Problem
Infrastruktur / Umgebung

Technische Probleme

Andere Ursachen

Erlaubnis zur Publikation

Anmerkungen des Analyseteams
Fallanalyse
Die Verordnung wurde korrekt erfasst, jedoch von der Pflegefachperson, die den Patienten aufgenommen hat, nicht vollständig verarbeitet. Daher kann der Fehler primär auf die Unkonzentriertheit eines Individuums zurückgeführt werden.
Maßnahme/n

Einhaltung von Arbeitsanweisungen

Beschreibung
Erinnerung zur Einhaltung von Arbeitsanweisungen
Umsetzung / Resultat


Einhaltung von Arbeitsanweisungen

Beschreibung
Einhaltung von Arbeitsanweisungen
Umsetzung / Resultat


Risikomatrix
5
4
3
2
112345
RPZ: 6
Häufigkeit
Selten (3)
Auswirkung
Gering (2)
Kategorisierung
  • Medikation
    • Unaufmerksamkeit
Anlagen
Dokumente

Bilder