meldecenter - CIRS des Ärztevereins der Stadt St. Gallen

nadine.bueecheler@oberwaid.ch

CIRS Fallbeschreibung

Meldekreis
Oberwaid

Beschreibung des Ereignisses
Ein Patient ist am 15.01. eingetreten. Heute (18.01.) ist aufgefallen, dass der Patient seit dem Eintritt nie Novorapid als NSS erhalten hat. Bei der Dienstübergabe wurde mitgeteilt das der Patient bereits alles für das Diabetes-/Insulinmanagement im Zimmer hat und er dies selbständig handhabt. Bei der Medikamentenverordnung wurde deshalb nur noch Augenmerk auf die oralen Medikamente gelegt. Es stellt sich nun heraus, dass der Patient lediglich das Tresiba bei sich hatte, das Novorapid und das verordnete NSS jedoch nicht.

Mögliche Massnahmen, um einen ähnlichen Zwischenfall in Zukunft zu verhindern
- Die Pflege, die den Patienten aufnimmt, ist für das gesamte Medikamentenmanagement und die Bereitstellung zuständig
- Die Übergabe erfolgt spezifisch nach dem ISBAR Schema

Einschätzung des Schweregrads
I, leicht, keine Maßnahme notwendig

Menschlicher Fehler
Fehleinschätzung; Unaufmerksamkeit

Organisation / Kommunikation
Unklare / fehlende Verordnungen / Anweisungen ; Anderes organisatorisches Problem

Infrastruktur / Umgebung

Technische Probleme

Andere Ursachen

Erlaubnis zur Publikation

Anmerkungen des Analyseteams

Fallanalyse
- Die Pflege, die den Patienten aufnimmt, ist für das gesamte Medikamentenmanagement und die Bereitstellung zuständig
- Die Übergabe erfolgt spezifisch nach dem ISBAR Schema

Maßnahme/n

keine Maßnahme/n notwendig
Geltende Richtlinien und Fürsorgepflicht einhalten.

Risikomatrix

5

4

3

2

112345

RPZ: 4

Häufigkeit
Sehr selten (2)

Auswirkung
Gering (2)

Kategorisierung

Medikation
- Verordnung
- Dokumentation
- Unaufmerksamkeit
Informations- und Kommunikationsprozess
- unklare/ fehlende Verordnung/ Anordnung/ Dokumentation

Anlagen

Dokumente

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