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Publikationen

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Kombinationspräparat
CIRS Fallbeschreibung
Meldekreis
Oberwaid
Beschreibung des Ereignisses
Die Patientin habe die falsche Medikamenten-Kombination gekriegt.
Mögliche Massnahmen, um einen ähnlichen Zwischenfall in Zukunft zu verhindern
Bessere Kommunikation zw. Arzt/Pflege/Pat? System Update?
Einschätzung des Schweregrads
I, leicht, keine Maßnahme notwendig
Menschlicher Fehler

Organisation / Kommunikation
sprachliche / emotionale Kommunikationsprobleme; Unklare / fehlende Verordnungen / Anweisungen ; Anderes organisatorisches Problem
Infrastruktur / Umgebung

Technische Probleme

Andere Ursachen
Medikamentennebenwirkung
Erlaubnis zur Publikation

Anmerkungen des Analyseteams
Fallanalyse
Aus der Meldung ist nicht abschliessend zu beurteilen, ob die Verordnung nicht korrekt dokumentiert wurde (bzw. KIS Problematik) oder das kritische Ereignis bei der Bereitstellung stattgefunden hat. Ein Treffen von systematisierten Massnahmen ist daher eingegrenzt.
Maßnahme/n
keine Maßnahme/n notwendig
Massnahmen nicht möglich aufgrund zu wenig differenzierter Fallanalyse
Risikomatrix
5
4
3
2
112345
RPZ: 4
Häufigkeit
Sehr selten (2)
Auswirkung
Gering (2)
Kategorisierung
  • Medikation
Anlagen
Dokumente

Bilder